TUMOR WILMS (NEPHROBLASTOMA)

        I.         Anatomi Fisiologi Ginjal 

           

            Ginjal adalah salah satu organ penting tubuh yang berfungsi untuk menyaring darah. Setiap  orang memiliki sepasang ginjal di dalam tubuhnya. Ginjal terletak di sepanjang dinding otot bagian belakang (otot posterior) rongga perut. Bentuk ginjal menyerupai kacang yang berukuran sekepalan tangan. Ginjal dilengkapi dengan sepasang ureter, sebuah kandung kemih, dan uretra yang membawa urine keluar           

          Manusia memiliki sepasang ginjal yang bagian kirinya terletak sedikit lebih tinggi daripada ginjal kanan, karena adanya organ hati yang mendesak ginjal kanan. Ginjal juga dilindungi oleh tulang rusuk dan otot punggung. Selain itu, jaringan adiposa (jaringan lemak) mengelilingi ginjal dan berperan sebagai bantalan pelindung ginjal.

            Secara umum, anatomi ginjal manusia dibagi menjadi tiga bagian dari yang paling luar ke paling dalam, yaitu korteks ginjal, medula ginjal, dan pelvis ginjal.

 

 

1.      Korteks (Cortex)

Korteks ginjal adalah bagian ginjal paling luar. Tepi luar korteks ginjal dikelilingi oleh kapsul ginjal dan jaringan lemak, untuk melindungi bagian dalam ginjal.

2.      Medula (medulla)

Medula ginjal adalah jaringan ginjal yang halus dan dalam. Medula berisi lengkung Henle serta piramida ginjal, yaitu struktur kecil yang terdapat nefron dan tubulus. Tubulus ini mengangkut cairan ke ginjal yang kemudian bergerak menjauh dari nefron menuju bagian yang mengumpulkan dan mengangkut urine keluar dari ginjal.

3.      Pelvis ginjal (renal pelvis)

Pelvis ginjal adalah ruang berbentuk corong di bagian paling dalam dari ginjal. Ini berfungsi sebagai jalur untuk cairan dalam perjalanan ke kandung kemih. Bagian pertama dari pelvis ginjal mengandung calyces. Ini adalah ruang berbentuk cangkir kecil yang mengumpulkan cairan sebelum bergerak ke kandung kemih. Hilum adalah lubang kecil yang terletak di bagian dalam ginjal, di mana ia melengkung ke dalam untuk menciptakan bentuk seperti kacang yang berbeda. Pelvis ginjal melewatinya, serta:

o  Arteri ginjal, membawa darah yang kaya akan oksigen dari jantung ke ginjal untuk proses filtrasi.

o  Vena ginjal, membawa darah yang disaring dari ginjal kembali ke jantung.

o  Ureter adalah tabung otot yang mendorong urine ke dalam kandung kemih.

 

            Nefron adalah bagian anatomi ginjal yang bertanggung jawab untuk penyaringan darah. Nefron mengambil darah, memetabolisme nutrisi, dan membantu mengedarkan produk limbah hasil penyaringan.

            Nefron meluas melewati area korteks dan medulla ginjal. Setiap ginjal memiliki sekitar satu juta nefron, yang masing-masing memiliki struktur internal sendiri. Berikut adalah bagian dari nefron:

1.      Badan Malphigi

Setelah darah masuk ke nefron, darah masuk ke badan malpighi (korpus ginjal). Badan malphigi mengandung dua struktur tambahan yaitu:

a.       Glomerulus, kelompok kapiler yang menyerap protein dari darah yang melalui badan malphigi.

b.      Kapsul Bowman.

2.      Tubulus Ginjal

Tubulus ginjal adalah serangkaian tabung yang dimulai setelah kapsul Bowman dan berakhir di tubulus pengumpul (collecting duct). Setiap tubulus memiliki beberapa bagian:

a.         Tubulus Proksimal merupakan tubulus yang paling dekat dengan glomerulus, bentuk tubulus ini berbelit-belit. Berfungsi untuk menyerap air, natrium, dan glukosa kembali ke dalam darah.

b.         Lengkungan Henle (loop of henle) merupakan bagian dari tubulus ginjal yang membentuk lengkungan ke bawah, dan berada di antara tubulus proksimal dan distal. Berfungsi menyerap kalium, klorida, dan natrium ke dalam darah.

c.         Tubulus Distal merupakan tubulus yang berada di akhir rangkaian tubulus ginjal yang bentuknya berbelit-belit. Berfungsi untuk menyerap lebih banyak natrium ke dalam darah dan mengambil kalium serta asam.

            Limbah atau cairan yang disaring dari nefron dilewatkan ke dalam tubulus pengumpul, yang mengarahkan urine ke pelvis ginjal.  Pelvis ginjal dengan ureter memungkinkan urine mengalir ke kandung kemih untuk ekskresi.

            Berbicara mengenai tahapan terbentuknya urin, Ginjal adalah organ yang bertanggung jawab untuk menyaring darah dan membuat  air kencing. Setiap hari, dua ginjal menyaring sekitar 120-150 liter darah untuk memproduksi sekitar 1-2 liter urine, terdiri dari limbah dan cairan ekstra. Urine mengalir dari ginjal ke kandung kemih melalui ureter, yang ada di setiap sisi kandung kemih, untuk disimpan. Berikut adalah cara kerja ginjal saat menyaring darah dan memproduksi urin:

1.      Tahap pertama

Proses pembentukan urine diawali dengan penyaringan (filtrasi) darah, yang dilakukan oleh glomerulus pada darah yang mengalir dari aorta melalui arteri ginjal menuju ke badan Malpighi. Zat sisa hasil penyaringan ini disebut urine primer, yang mengandung air, glukosa, garam serta urea. Zat-zat tersebut akan masuk dan disimpan sementara dalam kapsul Bowman.

2.      Tahap kedua

Setelah urine primer tersimpan sementara dalam kapsul Bowman, kemudian akan menuju saluran pengumpul. Dalam perjalanan menuju saluran pengumpul inilah, proses pembentukan urine melalui tahapan reabsorpsi. Zat-zat yang masih dapat digunakan seperti glukosa, asam amino, dan garam tertentu akan diserap lagi oleh tubulus proksimal dan lengkung Henle. Penyerapan kembali dari urine primer akan menghasilkan urine sekunder. Urine sekunder memiliki ciri berupa kandungan kadar ureanya yang tinggi.

3.      Tahap ketiga

Proses pembentukan urine yang terakhir adalah pengeluaran zat (augmentasi). Urine sekunder yang dihasilkan tubulus proksimal dan lengkung Henle akan mengalir menuju tubulus distal. Urine sekuder akan melalui pembuluh kapiler darah untuk melepaskan zat-zat yang sudah tidak lagi berguna bagi tubuh. Selanjutnya, terbentuklah urine yang sesungguhnya.

4.      Tahap keempat

Saat kandung kemih memenuhi kapasitas, sinyal yang dikirim ke otak memberitahu seseorang untuk segera pergi ke toilet. Ketika kandung kemih kosong, urine mengalir keluar dari tubuh melalui uretra, yang terletak di bagian bawah kandung kemih.

            Secara umum, ginjal berguna untuk mempertahankan homeostasis (keseimbangan berbagai fungsi tubuh) di dalam tubuh dan membantu mengendalikan tekanan darah. Ginjal menjaga keseimbangan dalam elektrolit, asam basa, dan cairan dalam darah. Ginjal membuang limbah nitrogen dari tubuh (kreatinin, urea, amonia) dan menjaga zat-zat penting yang dibutuhkan tubuh untuk berfungsi sebagaimana mestinya. Selain itu, ginjal juga menghasilkan hormon eritropoietin yang menstimulasi produksi sel darah merah dan enzim.

     II.         Konsep Medis

1.      Definisi

Tumor Wilms (Nephroblastoma) adalah tumor ganas pada ginjal yang tumbuh dari sel embrional primitif di ginjal dimana pertumbuhannya bersifat progresif. Tumor ini banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 tahun dan paling sering dijumpai pada umur 3,5 tahun. (Kedokteran Dorland)

2.      Klasifikasi

 

The National Wilms Tumor Study (NWTS) membagi empat stadium tumor Wilms, yaitu:

Stadium I	Prognosis sangat baik	Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor ini dapat direseksi dengan lengkap.
Stadium II	Prognosis baik	Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat di reseksi dengan lengkap.
Stadium III	Prognosis buruk	Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke hepar, peritoneum, dll.
Stadium IV	Prognosis sangat buruk	Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru, otak, tulang.

3.      Etiologi

Penyebabnya belum diketahui secara pasti, namun tumor wilms diduga melibatkan adanya kelainan genetik. seperti:

a.       WAGR Syndrome

Hilang atau tidak aktifnya gen penekan tumor sehingga terjadi malformasi genitourinaria. Kemudian terbentuklah proliferasi patologi blastoma menjadi invasi tumor yang mengenai ginjal.

b.      Deny-Drash Syndrome

Sindrom ini menyebabkan kerusakan ginjal sebelum umur 3 tahun dan sangat langka. Didapati perkembangan genital yang abnormal. Anak dengan sindrom ini berada dalam resiko tinggi terkena tipe kanker lain, selain Tumor Wilms.

c.       Beckwith-Wiedemann Syndrome

Bayi lahir dengan berat badan yang lebih tinggi dari bayi normal, lidah yang besar, pembesaran organ-organ.

4.      Patofisiologi

      Tumor Wilms banyak menyerang anak-anak pada usia 3,5 tahun. Munculnya tumor ini diduga melibatkan adanya kelainan genetik, seperti WAGR Syndrome, Deny-Drash Syndrome, dan Beckwith-Wiedemann Syndrome. Dilihat dari kelainan genetik yang pertama dan yang kedua berjalannya penyakit tersebut diawali dari hilang atau tidak aktifnya gen penekan tumor sehingga terjadi malformasi genitourinaria. Sedangkan kelainan genetik yang ketiga itu berjalannya penyakit diawali dari overactive copy onkagen. Dari ketiga kelainan tersebut terjadilah proliferasi patologi blastoma dan terbentuklah tumor yang mengenai daerah parenkim ginjal. Tumor bermetastase dari stadium I, II, III, IV. Untuk stadium I dan II terjadi reaksi anafilaksis tubuh terhadap protein tumor, Untuk stadium III terjadi invasi menembus sistem pelviokalises, dan untuk stadium IV massa tumor membesar sehingga menginvasi ke organ lain seperti abdomen, paru, hepar, tulang, otak. Prognosis terburuk dari metastase tumor ginjal ke daerah paru hingga menyebabkan kematian.

5.      Manifestasi Klinis

o   Demam

o   Hematuria

o   Anemia

o   Malaise

o   Kompenasasi RR meningkat

o   Nafsu makan menurun

o   Mual

o   Muntah

o   Gangguan tumbuh kembang

o   Proteinuria

o   Edema

o   Oliguri

o   Anuri

o   Gelisah

o   Penurunan kesadaran

o   Hipertensi

6.      Penatalaksanaan Medis

a.       Farmakologi

Ø  Kemoterapi

      Tumor Wilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obat kemoterapi. Prinsip dasar kemoterpai adalah suatu cara penggunaan obat sitostatika yang berkhasiat sitotoksik tinggi terhadap sel ganas dan mempunyai efek samping yang rendah terhadap sel yang normal.

      Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah didasarkan penelitian sekitar 16-32% dari tumor yang mudah ruptur. Biasanya, jika diberikan prabedah selama 4 – 8 minggu. Jadi tujuan pemberian terapi adalah untuk menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor sehingga lebih midah direseksi total.

      Ada lima macam obat sitostatika yang terbukti efektif dalam pengobatan tumor Wilms, yaitu Aktinomisin D, Vinkristin, Adriamisin, Cisplatin dan siklofosfamid. Mekanisme kerja obat tersebut adalah menghambat sintesa DNA sehingga pembentukan protein tidak terjadi akibat tidak terbentuknya sintesa RNA di sitoplasma kanker, sehingga pembelahan sel-sel kanker tidak terjadi.

1)      Aktinomisin D

Golongan antibiotika yang berasal dari spesies Streptomyces, diberikan lima hari berturut-turut dengan dosis 15 mg/KgBB/hari secara intravena. Dosis total tidak melebihi 500 mikrogram. Aktinomisin D bersama dengan vinkristin selalu digunakan sebagai terapi prabedah.

2)      Vinkristin

Golongan alkaloid murni dari tanaman Vina rossa, biasanya diberikan dalam satu dosis 1,5 mg/m² setiap minggu secara intravena (tidak lebih dari 2 mg/m²). Bila melebihi dosis dapat menimbulkan neurotoksis, bersifat iritatif, hindarkan agar tidak terjadi ekstravasasi pada waktu pemberian secara intravena. Vinkristin dapat dikombinasi dengan obat lain karena jarang menyebabkan depresi hematologi, sedangkan bila digunakan sebagai obat tunggal dapat menyebab relaps.

3)      Adriamisin

Golongan antibiotika antrasiklin diisolasi dari streptomyces pencetius, diberikan secara intravena dengan dosis 20 mg/m²/hari selama tiga hari berturut-turut. Dosis maksimal 250 mg/m². obat ini tidak dapat melewati sawar otak dapat menimbulkan toksisitas pada miokard bila melebihi dosis. Dapat dikombinasi dengan Aktinomisin D.

4)      Cisplatin

Dosis yang umum digunakan adalah 2-3 mg/KgBB/hari atau 20 mg/m²/hari selama lima hari berturut-turut.

5)      Siklofosfamid

Dari nitrogen mustard golongan alkilator. Dosis 250 – 1800 mg/m²/hari secara intravena dengan interval 3-4 mg. Dosis peroral 100-300 mg/m²/hari.

b.      Non Farmakologi

1)      Pembedahan

Ø Keperawatan Perioperatif

Karena banyak anak dengan tumor wilms mungkin mendapat obat kemoterapi kardiotoksik, maka mereka harus diperiksa oleh ahli onkologi dan di izinkan untuk menjalani operasi. Mereka perlu menjalani pemeriksaan jantung yang menyeluruh untuk menentukan status fungsi jantung. Tumor wilms jangan di palpasi untuk menghindari rupture dan pecahnya sel-sel tumor. Pasien di letakkan dalam posisi telentang dengan sebuah gulungan di bawah sisi yang terkena. Seluruh abdomen dan dada di bersihkan.

Ø Hasil Akhir Pada Pasien Pascaoperatif

Pasien tumor wilms menerima kemoterapi dan terapi radiasi yang sesuai dengan lesi. Gambaran histologik lesi merupakan suatu indicator penting untuk prognosis, karena gambaran tersebut menentukan derajat anaplasia. Anak yan histologiknya relative baik. Maka memiliki prognosis baik. Sedangkan anak yang gambaran histologiknya buruk, maka memilii prognosis buruk. Terapi dibuat sespesifik mungkin untuk masing-masing anak, karena terapi yang lebih sedikit menghasilkan kualitas hidup yang lebih baik dengan lebih sedikit efek sampingnya. Nefrektomi radikal dilakukan bila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe retroperitoneal total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontralateral karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi. Apabila ditemukan penjalaran tumor ke vena kava, tumor tersebut harus diangkat.

2)      Radioterapi

      Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi radioterapi dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, hati dan paru. Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan radioterapi. Radioterapi dapat juga digunakan untuk metastase ke paru, otak, hepar serta tulang.

7.      Penatalaksanaan Keperawatan

a.       Meredakan kecemasan yang dihadapi pasien dan keluarga.

b.      Memberikan informasi tentang proses/ kondisi penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan.

c.       Mengalihkan rasa nyeri yang dihadapi pasien.

d.      Melakukan kompres untuk menurunkan suhu pasien.

e.       Membantu aktivitas pasien karena sebagian besar terganggu dengan adanya tumor diperut.

f.        Melakukan pemasangan infus untuk menjaga keseimbangan cairan pasien.

8.      Pemeriksaan Penunjang

a.    IVP → Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem pielokalises (perubahan bentuk sistem pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal.

b.    Foto Thoraks merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi ada tidaknya metastasis ke paru-paru. Arteriografi khusus hanya diindikasikan untuk pasien dengan tumor Wilms bilateral

c.    Ultrasonografi → USG merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor solid dengan tumor yang mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di daerah ginjal. USG juga dapat digunakan sebagai pemandu pada biopsi. Pada potongan sagital USG bagian ginjal yang terdapat tumor akan tampak mengalami pembesaran, lebih predominan digambarkan sebagai massa hiperechoic dan menampakkan area yang echotekstur heterogenus.

d.    CT-Scan → memberi beberapa keuntungan dalam mengevaluasi tumor wilms. Ini meliputi konfirmasi mengenai asal tumor intrarenal yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma; deteksi massa multipel; penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan pembuluh darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. Pada gambar CT-Scan Tumor Wilms pada anak laki-laki usia 4 tahun dengan massa di abdomen.

-     CT scan memperlihatkan massa heterogenus di ginjal kiri dan metastasis hepar multiple.

-      CT scan dengan level yang lebih tinggi lagi menunjukkan metastasis hepar multipel dengan thrombus tumor di dalam vena porta.

e.    Magnetic Resonance Imaging (MRI) → MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena cava inferior termasuk perluasan ke daerah  intarkardial. Pada MRI tumor Wilms akan memperlihatkan hipointensitas (low density intensity)  dan hiperintensitas (high density intensity)

f.     Laboratorium → Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting yang menunjang untuk tumor Wilms adalah kadar lactic dehydrogenase (LDH) meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal. Urinalisis juga dapat menunjukkan bukti hematuria, LED meningkat, dan anemia dapat juga terjadi, terlebih pada pasien dengan perdarahan subkapsuler. Pasien dengan metastasis di hepar dapat menunjukkan abnormalitas pada analisa serum.

9.      Pencegahan

1)      Pencegahan Primer

            Pencegahan primer ini merupakan upaya untuk mempertahankn orang yang sehat agar tetap sehat atau mencegah agar tidak sakit. Pencegahan primer bertujuan untuk menghilangkan faktor resiko terhadap kejadian tumor wilms. Upaya yang dilakukan adalah:

a.    Rutin melakukan imunisasi seperti : BCG satu kali (pada usia 0-11 bulan), campak satu kali (usia 9-11 bulan), DPT (Dhipteri, Pertusis, Tetanus) sebanyak 3 kali (Usia 2-11 bulan), dan Hepatitis B sebanyak 3 kali (0-9 bulan). Imunisasi merupakan usaha pemberian kekebalan pada bayi dan anak dengan memasukkan vaksin ke dalam tubuh agar tubuh membuat zat anti untuk mencegah terhadap penyakit tertentu

b.    Menjaga daya tahan tubuh anak dengan cara pemberian ASI pada bayi neonatal sampai berumur 2 tahun dan makanan yang bergizi  pada anak.

c.    Hindari dari paparan merokok. Selalu coba untuk tidak merokok di rumah atau di sekitar bayi, terutama jika bayi memiliki kelainan saluran napas atau jantung, sistem kekebalan yang rendah, atau lahir prematur.

2)      Pencegahan Sekunder

            Pencegahan sekunder adalah pencegahan yang mana sasaran utamanya adalah  pada mereka yang baru terkena penyakit atau yang terancam akan menderita penyakit (tertentu melalui diagnosis dini (patogenesis awal). Upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit sudah berlangsung namun belum timbul tanda/gejala sakit

            Tujuan Pencegahan sekunder: menghentikan proses penyakit lebih lanjut dan mencegah komplikasi. Bentuknya berupa deteksi dini dan pemberian pengobatan (yang tepat). Pengobatan yang cukup untuk menghentikan proses penyakit. Pemberian obat sitostatika yang terbukti efektif dalam pengobatan tumor Wilms, yaitu Aktinomisin D, vinkristin, adriamisin, cisplatin dan siklofosfamid.

3)      Pencegahan Tersier

            Pencegahan ini dimaksudkan untuk menguragi resiko keparahan kecacatan dan rehabilitasi. Upaya yang dapat dilakukan adalah:

a.    Pengobatan secara intensif sampai tuntas

b.   Mematuhi setiap advis dari dokter

c.    Rutin melakukan medical chek-up.

10.  Hospitalisasi

Hospitalisasi adalah suatu proses yang karena suatu alas an yang berencana atau darurat mengharuskan anak untuk tinggal di RS, menjalani terapi dan perawatan sampai pemulangannya kembali ke rumah.Perasaan yang sering muncul pada anak : Cemas, marah, sedih, takut dan rasa bersalah (Wong, 2000). Timbul Karena :

1)        Menghadapi sesuatu yang baru dan belum pernah dialaminya.

2)        Rasa tidak aman dan nyaman

3)        Perasaan kehilangan sesuatu yang biasa dialaminya dan sesuatu yang dirasakan menyakitkan

11.  WOC

(At the Power Point)

12.  Daftar Pustaka

1)        Acor.org.Wilm’s Disease. Edisi 2005. Diunduh dari URL http://www.acor.org/ped-onc/diseases/wilms.html.

2)        Asuhan Keperawatan. Laporan Pendahuluan Tumor Wilms (Neprhoblastoma). Edisi 2008. Diunduh dari URL http://kornelizsiki.blogspot.com/p/laporan-pendahuluan-tumor-wilms.html.

3)        Bambang Permono, Mia Ratwita. Tumor Wilms. Edisi 2008. Diunduh dari URL http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-ybwd242.htm. Pada tanggal 29 Oktober 2010

4)        Christian Nordgvist. What is a Wilm’s Tumor. Edisi 2007. Diunduh dari URL http://www.medicalnewstoday.com/articles/188130.php.

5)        Dorland, W A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland ed 29. Jakarta : EGC. 2000

6)        Ferguson MO. Pathology: Rhabdomyosarcoma. Diunduh dari URL http://www.emedicine.com.

7)        Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W. Management of Wilms’ Tumor in Department of Urology Soetomo Hospital : report of 70 cases. Jurnal Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1 Januari-Maret 2005.1-5

8)        J.Crowin, elizabeth . 2000 . Buku Saku patofisiologi . Jakarta : Penerbit Buku kedokteran EGC

9)        Klik Dokter. Neuroblastoma. Edisi 2010. Diunduh dari URL http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/195/neuroblastoma.

10)    Nelson, Behrman, Kliegman. 2000. Ilmu Kesehatan Anak (Textbook of Pediatrics). Edisi 15. Jakarta : EGC

11)    Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA, Arora B, Yuvaraja TB. Wilms’ tumor: An update. Indian Journal of Urology. October  2007.

12)    WDiagnosis. Wilm’s Tumor Treatment. Edisi 2005. Diunduh dari URL http://www.wrongdiagnosis.com/w/wilms_tumor/treatments.htm.

13)    Zul Aldryansah. Tumor Wilms. Edisi 2009. Diunduh dari URL http://zul-adhariansyah.blogspot.com/2009/04/tumor-wilms.html.