Senin, 31 Desember 2018
TUMOR WILMS (NEPHROBLASTOMA)
Ginjal adalah salah satu organ penting tubuh yang berfungsi untuk
menyaring darah. Setiap orang memiliki sepasang ginjal di dalam
tubuhnya. Ginjal terletak di sepanjang dinding otot bagian belakang
(otot posterior) rongga perut. Bentuk ginjal menyerupai kacang yang
berukuran sekepalan tangan. Ginjal dilengkapi dengan sepasang ureter,
sebuah kandung kemih, dan uretra yang membawa urine keluar
Manusia
memiliki sepasang ginjal yang bagian kirinya terletak sedikit lebih tinggi
daripada ginjal kanan, karena adanya organ hati yang mendesak ginjal kanan.
Ginjal juga dilindungi oleh tulang rusuk dan otot punggung. Selain itu,
jaringan adiposa (jaringan lemak) mengelilingi ginjal dan berperan sebagai
bantalan pelindung ginjal.
Secara
umum, anatomi ginjal manusia dibagi menjadi tiga bagian dari yang paling luar
ke paling dalam, yaitu korteks ginjal, medula ginjal, dan pelvis ginjal.
1.
Korteks (Cortex)
Korteks
ginjal adalah bagian ginjal paling luar. Tepi luar korteks ginjal dikelilingi
oleh kapsul ginjal dan jaringan lemak, untuk melindungi bagian dalam ginjal.
2.
Medula (medulla)
Medula
ginjal adalah jaringan ginjal yang halus dan dalam. Medula berisi lengkung
Henle serta piramida ginjal, yaitu struktur kecil yang terdapat nefron dan
tubulus. Tubulus ini mengangkut cairan ke ginjal yang kemudian bergerak menjauh
dari nefron menuju bagian yang mengumpulkan dan mengangkut urine keluar dari
ginjal.
3.
Pelvis ginjal (renal pelvis)
Pelvis
ginjal adalah ruang berbentuk corong di bagian paling dalam dari ginjal. Ini
berfungsi sebagai jalur untuk cairan dalam perjalanan ke kandung kemih. Bagian
pertama dari pelvis ginjal mengandung calyces. Ini adalah ruang berbentuk
cangkir kecil yang mengumpulkan cairan sebelum bergerak ke kandung kemih. Hilum
adalah lubang kecil yang terletak di bagian dalam ginjal, di mana ia melengkung
ke dalam untuk menciptakan bentuk seperti kacang yang berbeda. Pelvis ginjal
melewatinya, serta:
o
Arteri ginjal, membawa darah yang kaya
akan oksigen dari jantung ke ginjal untuk proses filtrasi.
o
Vena ginjal, membawa darah yang disaring
dari ginjal kembali ke jantung.
o
Ureter adalah tabung otot yang mendorong
urine ke dalam kandung kemih.
Nefron adalah bagian anatomi ginjal
yang bertanggung jawab untuk penyaringan darah. Nefron mengambil darah,
memetabolisme nutrisi, dan membantu mengedarkan produk limbah hasil
penyaringan.
Nefron
meluas melewati area korteks dan medulla ginjal. Setiap ginjal memiliki sekitar
satu juta nefron, yang masing-masing memiliki struktur internal sendiri.
Berikut adalah bagian dari nefron:
1.
Badan Malphigi
Setelah
darah masuk ke nefron, darah masuk ke badan malpighi (korpus ginjal). Badan
malphigi mengandung dua struktur tambahan yaitu:
a. Glomerulus,
kelompok kapiler yang menyerap protein dari darah yang melalui badan malphigi.
b. Kapsul
Bowman.
2.
Tubulus Ginjal
Tubulus
ginjal adalah serangkaian tabung yang dimulai setelah kapsul Bowman dan
berakhir di tubulus pengumpul (collecting duct). Setiap tubulus memiliki
beberapa bagian:
a.
Tubulus Proksimal merupakan tubulus yang
paling dekat dengan glomerulus, bentuk tubulus ini berbelit-belit. Berfungsi
untuk menyerap air, natrium, dan glukosa kembali ke dalam darah.
b.
Lengkungan Henle (loop of henle) merupakan
bagian dari tubulus ginjal yang membentuk lengkungan ke bawah, dan berada di
antara tubulus proksimal dan distal. Berfungsi menyerap kalium, klorida, dan
natrium ke dalam darah.
c.
Tubulus Distal merupakan tubulus yang berada
di akhir rangkaian tubulus ginjal yang bentuknya berbelit-belit. Berfungsi
untuk menyerap lebih banyak natrium ke dalam darah dan mengambil kalium serta
asam.
Limbah
atau cairan yang disaring dari nefron dilewatkan ke dalam tubulus pengumpul,
yang mengarahkan urine ke pelvis ginjal.
Pelvis ginjal dengan ureter memungkinkan urine mengalir ke kandung kemih
untuk ekskresi.
Berbicara
mengenai tahapan terbentuknya urin, Ginjal adalah organ yang bertanggung jawab
untuk menyaring darah dan membuat air
kencing. Setiap hari, dua ginjal menyaring sekitar 120-150 liter darah untuk
memproduksi sekitar 1-2 liter urine, terdiri dari limbah dan cairan ekstra.
Urine mengalir dari ginjal ke kandung kemih melalui ureter, yang ada di setiap
sisi kandung kemih, untuk disimpan. Berikut adalah cara kerja ginjal saat
menyaring darah dan memproduksi urin:
1.
Tahap pertama
Proses pembentukan urine diawali dengan
penyaringan (filtrasi) darah, yang dilakukan oleh glomerulus pada darah yang
mengalir dari aorta melalui arteri ginjal menuju ke badan Malpighi. Zat sisa
hasil penyaringan ini disebut urine primer, yang mengandung air, glukosa, garam
serta urea. Zat-zat tersebut akan masuk dan disimpan sementara dalam kapsul
Bowman.
2.
Tahap kedua
Setelah
urine primer tersimpan sementara dalam kapsul Bowman, kemudian akan menuju
saluran pengumpul. Dalam perjalanan menuju saluran pengumpul inilah, proses
pembentukan urine melalui tahapan reabsorpsi. Zat-zat yang masih dapat
digunakan seperti glukosa, asam amino, dan garam tertentu akan diserap lagi
oleh tubulus proksimal dan lengkung Henle. Penyerapan kembali dari urine primer
akan menghasilkan urine sekunder. Urine sekunder memiliki ciri berupa kandungan
kadar ureanya yang tinggi.
3.
Tahap ketiga
Proses
pembentukan urine yang terakhir adalah pengeluaran zat (augmentasi). Urine
sekunder yang dihasilkan tubulus proksimal dan lengkung Henle akan mengalir
menuju tubulus distal. Urine sekuder akan melalui pembuluh kapiler darah untuk
melepaskan zat-zat yang sudah tidak lagi berguna bagi tubuh. Selanjutnya,
terbentuklah urine yang sesungguhnya.
4.
Tahap keempat
Saat
kandung kemih memenuhi kapasitas, sinyal yang dikirim ke otak memberitahu
seseorang untuk segera pergi ke toilet. Ketika kandung kemih kosong, urine
mengalir keluar dari tubuh melalui uretra, yang terletak di bagian bawah
kandung kemih.
Secara
umum, ginjal berguna untuk mempertahankan homeostasis (keseimbangan berbagai
fungsi tubuh) di dalam tubuh dan membantu mengendalikan tekanan darah. Ginjal
menjaga keseimbangan dalam elektrolit, asam basa, dan cairan dalam darah. Ginjal
membuang limbah nitrogen dari tubuh (kreatinin, urea, amonia) dan menjaga
zat-zat penting yang dibutuhkan tubuh untuk berfungsi sebagaimana mestinya. Selain
itu, ginjal juga menghasilkan hormon eritropoietin yang menstimulasi produksi
sel darah merah dan enzim.
II. Konsep Medis
1. Definisi
Tumor
Wilms (Nephroblastoma) adalah tumor ganas pada ginjal yang tumbuh dari sel
embrional primitif di ginjal dimana pertumbuhannya bersifat progresif. Tumor
ini banyak menyerang anak berusia kurang dari 10 tahun dan paling sering
dijumpai pada umur 3,5 tahun. (Kedokteran Dorland)
2.
Klasifikasi
The National Wilms
Tumor Study (NWTS) membagi empat stadium tumor Wilms,
yaitu:
|
Stadium I
|
Prognosis sangat
baik
|
Tumor terbatas di dalam jaringan ginjal tanpa menembus kapsul. Tumor
ini dapat direseksi dengan lengkap.
|
|
Stadium II
|
Prognosis baik
|
Tumor menembus kapsul dan meluas masuk ke dalam jaringan ginjal dan
sekitar ginjal yaitu jaringan perirenal, hilus renalis, vena renalis dan
kelenjar limfe para-aortal. Tumor masih dapat di reseksi dengan lengkap.
|
|
Stadium III
|
Prognosis buruk
|
Tumor menyebar ke rongga abdomen (perkontinuitatum), misalnya ke
hepar, peritoneum, dll.
|
|
Stadium IV
|
Prognosis sangat
buruk
|
Tumor menyebar secara hematogen ke rongga abdomen, paru-paru, otak,
tulang.
|
3.
Etiologi
Penyebabnya belum diketahui secara pasti, namun
tumor wilms diduga melibatkan adanya kelainan genetik. seperti:
a.
WAGR Syndrome
Hilang atau tidak aktifnya gen penekan tumor sehingga
terjadi malformasi genitourinaria. Kemudian terbentuklah proliferasi patologi
blastoma menjadi invasi tumor yang mengenai ginjal.
b.
Deny-Drash
Syndrome
Sindrom ini menyebabkan kerusakan ginjal
sebelum umur 3 tahun dan sangat langka. Didapati perkembangan genital yang
abnormal. Anak dengan sindrom ini berada dalam resiko tinggi terkena tipe
kanker lain, selain Tumor Wilms.
c.
Beckwith-Wiedemann
Syndrome
Bayi lahir dengan berat badan yang lebih tinggi
dari bayi normal, lidah yang besar, pembesaran organ-organ.
4.
Patofisiologi
Tumor
Wilms banyak menyerang anak-anak pada usia 3,5 tahun. Munculnya tumor ini
diduga melibatkan adanya kelainan genetik, seperti WAGR Syndrome, Deny-Drash
Syndrome, dan Beckwith-Wiedemann Syndrome. Dilihat dari kelainan genetik yang pertama
dan yang kedua berjalannya penyakit tersebut diawali dari hilang atau tidak
aktifnya gen penekan tumor sehingga terjadi malformasi genitourinaria.
Sedangkan kelainan genetik yang ketiga itu berjalannya penyakit diawali dari
overactive copy onkagen. Dari ketiga kelainan tersebut terjadilah proliferasi
patologi blastoma dan terbentuklah tumor yang mengenai daerah parenkim ginjal.
Tumor bermetastase dari stadium I, II, III, IV. Untuk stadium I dan II terjadi
reaksi anafilaksis tubuh terhadap protein tumor, Untuk stadium III terjadi
invasi menembus sistem pelviokalises, dan untuk stadium IV massa tumor membesar
sehingga menginvasi ke organ lain seperti abdomen, paru, hepar, tulang, otak.
Prognosis terburuk dari metastase tumor ginjal ke daerah paru hingga
menyebabkan kematian.
5.
Manifestasi
Klinis
o
Demam
o
Hematuria
o
Anemia
o
Malaise
o
Kompenasasi
RR meningkat
o
Nafsu makan
menurun
o
Mual
o
Muntah
o
Gangguan
tumbuh kembang
o
Proteinuria
o
Edema
o
Oliguri
o
Anuri
o
Gelisah
o
Penurunan
kesadaran
o
Hipertensi
6.
Penatalaksanaan
Medis
a.
Farmakologi
Ø Kemoterapi
Tumor Wilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obat
kemoterapi. Prinsip dasar kemoterpai adalah suatu cara penggunaan obat
sitostatika yang berkhasiat sitotoksik tinggi terhadap sel ganas dan mempunyai
efek samping yang rendah terhadap sel yang normal.
Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah
didasarkan penelitian sekitar 16-32% dari tumor yang mudah ruptur. Biasanya,
jika diberikan prabedah selama 4 – 8 minggu. Jadi tujuan pemberian terapi
adalah untuk menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor
sehingga lebih midah direseksi total.
Ada lima macam obat sitostatika yang terbukti efektif dalam
pengobatan tumor Wilms, yaitu Aktinomisin D, Vinkristin, Adriamisin, Cisplatin
dan siklofosfamid. Mekanisme kerja obat tersebut adalah menghambat sintesa DNA
sehingga pembentukan protein tidak terjadi akibat tidak terbentuknya sintesa
RNA di sitoplasma kanker, sehingga pembelahan sel-sel kanker tidak terjadi.
1)
Aktinomisin D
Golongan antibiotika
yang berasal dari spesies Streptomyces, diberikan lima hari berturut-turut
dengan dosis 15 mg/KgBB/hari secara intravena. Dosis total tidak melebihi 500
mikrogram. Aktinomisin D bersama dengan vinkristin selalu digunakan sebagai
terapi prabedah.
2)
Vinkristin
Golongan alkaloid murni
dari tanaman Vina rossa, biasanya diberikan dalam satu dosis 1,5 mg/m2
setiap minggu secara intravena (tidak lebih dari 2 mg/m2). Bila
melebihi dosis dapat menimbulkan neurotoksis, bersifat iritatif, hindarkan agar
tidak terjadi ekstravasasi pada waktu pemberian secara intravena. Vinkristin
dapat dikombinasi dengan obat lain karena jarang menyebabkan depresi
hematologi, sedangkan bila digunakan sebagai obat tunggal dapat menyebab
relaps.
3)
Adriamisin
Golongan antibiotika
antrasiklin diisolasi dari streptomyces pencetius, diberikan secara intravena
dengan dosis 20 mg/m2/hari selama tiga hari berturut-turut. Dosis
maksimal 250 mg/m2. obat ini tidak dapat melewati sawar otak dapat
menimbulkan toksisitas pada miokard bila melebihi dosis. Dapat dikombinasi
dengan Aktinomisin D.
4)
Cisplatin
Dosis yang umum
digunakan adalah 2-3 mg/KgBB/hari atau 20 mg/m2/hari selama lima
hari berturut-turut.
5)
Siklofosfamid
Dari nitrogen mustard
golongan alkilator. Dosis 250 – 1800 mg/m2/hari secara intravena
dengan interval 3-4 mg. Dosis peroral 100-300 mg/m2/hari.
b. Non Farmakologi
1) Pembedahan
Ø Keperawatan Perioperatif
Karena banyak anak
dengan tumor wilms mungkin mendapat obat kemoterapi kardiotoksik, maka mereka
harus diperiksa oleh ahli onkologi dan di izinkan untuk menjalani operasi.
Mereka perlu menjalani pemeriksaan jantung yang menyeluruh untuk menentukan
status fungsi jantung. Tumor wilms jangan di palpasi untuk menghindari rupture
dan pecahnya sel-sel tumor. Pasien di letakkan dalam posisi telentang dengan
sebuah gulungan di bawah sisi yang terkena. Seluruh abdomen dan dada di
bersihkan.
Ø Hasil Akhir Pada Pasien Pascaoperatif
Pasien tumor wilms
menerima kemoterapi dan terapi radiasi yang sesuai dengan lesi. Gambaran
histologik lesi merupakan suatu indicator penting untuk prognosis, karena
gambaran tersebut menentukan derajat anaplasia. Anak yan histologiknya relative
baik. Maka memiliki prognosis baik. Sedangkan anak yang gambaran histologiknya
buruk, maka memilii prognosis buruk. Terapi dibuat sespesifik mungkin untuk masing-masing anak, karena terapi yang lebih
sedikit menghasilkan kualitas hidup yang lebih baik dengan lebih sedikit efek
sampingnya. Nefrektomi radikal
dilakukan bila tumor belum melewati garis tengah dan belum menginfiltrasi
jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe retroperitoneal total tidak perlu
dilakukan tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan paraaorta sebaiknya
dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontralateral karena
kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi. Apabila ditemukan penjalaran tumor ke
vena kava, tumor tersebut harus diangkat.
2) Radioterapi
Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi
radioterapi dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung,
hati dan paru. Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan
tumor yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV.
Jika ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan radioterapi. Radioterapi dapat
juga digunakan untuk metastase ke paru, otak, hepar serta tulang.
7.
Penatalaksanaan
Keperawatan
a.
Meredakan
kecemasan yang dihadapi pasien dan keluarga.
b.
Memberikan
informasi tentang proses/ kondisi penyakit, prognosis, dan kebutuhan
pengobatan.
c.
Mengalihkan
rasa nyeri yang dihadapi pasien.
d.
Melakukan
kompres untuk menurunkan suhu pasien.
e.
Membantu
aktivitas pasien karena sebagian besar terganggu dengan adanya tumor diperut.
f.
Melakukan
pemasangan infus untuk menjaga keseimbangan cairan pasien.
8.
Pemeriksaan
Penunjang
a.
IVP → Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi sistem
pielokalises (perubahan bentuk sistem pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan
ini berguna untuk mengetahui fungsi ginjal.
b.
Foto Thoraks merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi
ada tidaknya metastasis ke paru-paru. Arteriografi khusus hanya
diindikasikan untuk pasien dengan tumor Wilms bilateral
c.
Ultrasonografi → USG merupakan
pemeriksaan non invasif yang dapat membedakan tumor solid dengan tumor yang mengandung
cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms nampak sebagai tumor padat di
daerah ginjal. USG juga dapat digunakan sebagai pemandu pada biopsi. Pada
potongan sagital USG bagian ginjal yang terdapat tumor akan tampak mengalami
pembesaran, lebih predominan digambarkan sebagai massa hiperechoic dan
menampakkan area yang echotekstur heterogenus.
d.
CT-Scan → memberi beberapa
keuntungan dalam mengevaluasi tumor wilms. Ini meliputi
konfirmasi mengenai asal tumor intrarenal yang biasanya menyingkirkan neuroblastoma;
deteksi massa multipel; penentuan perluasan tumor, termasuk keterlibatan
pembuluh darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. Pada gambar CT-Scan
Tumor Wilms pada anak laki-laki usia 4 tahun dengan massa di abdomen.
-
CT scan memperlihatkan massa heterogenus di ginjal
kiri dan metastasis hepar multiple.
-
CT scan dengan
level yang lebih tinggi lagi menunjukkan metastasis hepar multipel dengan
thrombus tumor di dalam vena porta.
e. Magnetic Resonance
Imaging (MRI) → MRI dapat menunjukkan
informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di dalam vena cava inferior
termasuk perluasan ke daerah intarkardial. Pada MRI tumor Wilms akan
memperlihatkan hipointensitas (low density intensity) dan hiperintensitas
(high density intensity)
f. Laboratorium → Hasil pemeriksaan laboratorium yang penting
yang menunjang untuk tumor Wilms adalah kadar lactic dehydrogenase (LDH)
meninggi dan Vinyl mandelic acid (VMA) dalam batas normal. Urinalisis juga dapat menunjukkan bukti hematuria, LED meningkat, dan anemia dapat juga terjadi, terlebih pada
pasien dengan perdarahan subkapsuler. Pasien dengan metastasis di hepar dapat
menunjukkan abnormalitas pada analisa serum.
9.
Pencegahan
1)
Pencegahan
Primer
Pencegahan
primer ini merupakan upaya untuk mempertahankn orang yang sehat agar tetap
sehat atau mencegah agar tidak sakit. Pencegahan primer bertujuan untuk
menghilangkan faktor resiko terhadap kejadian tumor wilms. Upaya yang dilakukan
adalah:
a. Rutin melakukan imunisasi seperti : BCG satu
kali (pada usia 0-11 bulan), campak satu kali (usia 9-11 bulan), DPT (Dhipteri,
Pertusis, Tetanus) sebanyak 3 kali (Usia 2-11 bulan), dan Hepatitis B sebanyak
3 kali (0-9 bulan). Imunisasi merupakan usaha pemberian kekebalan pada bayi dan
anak dengan memasukkan vaksin ke dalam tubuh agar tubuh membuat zat anti untuk
mencegah terhadap penyakit tertentu
b. Menjaga daya tahan tubuh anak dengan cara
pemberian ASI pada bayi neonatal sampai berumur 2 tahun dan makanan yang
bergizi pada anak.
c. Hindari dari paparan merokok. Selalu coba
untuk tidak merokok di rumah atau di sekitar bayi, terutama jika bayi memiliki
kelainan saluran napas atau jantung, sistem kekebalan yang rendah, atau lahir
prematur.
2)
Pencegahan
Sekunder
Pencegahan
sekunder adalah pencegahan yang mana sasaran utamanya adalah pada mereka yang baru terkena penyakit atau
yang terancam akan menderita penyakit (tertentu melalui diagnosis dini
(patogenesis awal). Upaya pencegahan yang dilakukan saat proses penyakit sudah
berlangsung namun belum timbul tanda/gejala sakit
Tujuan
Pencegahan sekunder: menghentikan proses penyakit lebih lanjut dan mencegah
komplikasi. Bentuknya berupa deteksi dini dan pemberian pengobatan (yang
tepat). Pengobatan yang cukup untuk menghentikan proses penyakit. Pemberian
obat sitostatika yang terbukti efektif dalam pengobatan tumor Wilms, yaitu
Aktinomisin D, vinkristin, adriamisin, cisplatin dan siklofosfamid.
3)
Pencegahan
Tersier
Pencegahan
ini dimaksudkan untuk menguragi resiko keparahan kecacatan dan rehabilitasi.
Upaya yang dapat dilakukan adalah:
a. Pengobatan secara intensif sampai tuntas
b. Mematuhi setiap advis dari dokter
c. Rutin melakukan medical chek-up.
10.
Hospitalisasi
Hospitalisasi adalah suatu proses yang karena
suatu alas an yang berencana atau darurat mengharuskan anak untuk tinggal di
RS, menjalani terapi dan perawatan sampai pemulangannya kembali ke
rumah.Perasaan yang sering muncul pada anak : Cemas, marah, sedih, takut dan
rasa bersalah (Wong, 2000). Timbul Karena :
1)
Menghadapi
sesuatu yang baru dan belum pernah dialaminya.
2)
Rasa tidak
aman dan nyaman
3)
Perasaan
kehilangan sesuatu yang biasa dialaminya dan sesuatu yang dirasakan menyakitkan
11.
WOC
(At the Power Point)
12.
Daftar
Pustaka
1)
Acor.org.Wilm’s
Disease. Edisi 2005. Diunduh
dari URL http://www.acor.org/ped-onc/diseases/wilms.html.
2)
Asuhan Keperawatan. Laporan Pendahuluan Tumor Wilms (Neprhoblastoma). Edisi 2008.
Diunduh dari URL http://kornelizsiki.blogspot.com/p/laporan-pendahuluan-tumor-wilms.html.
3)
Bambang Permono, Mia Ratwita. Tumor Wilms. Edisi 2008. Diunduh dari URL http://www.pediatrik.com/isi03.php?page=html&hkategori=pdt&direktori=pdt&filepdf=0&pdf=&html=07110-ybwd242.htm.
Pada tanggal 29 Oktober 2010
4)
Christian Nordgvist. What is a Wilm’s Tumor. Edisi 2007. Diunduh dari URL http://www.medicalnewstoday.com/articles/188130.php.
5)
Dorland, W A. Newman. Kamus Kedokteran Dorland ed 29.
Jakarta : EGC. 2000
6)
Ferguson MO. Pathology:
Rhabdomyosarcoma. Diunduh dari URL http://www.emedicine.com.
7)
Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO,
Djatisoesanto W. Management of
Wilms’ Tumor in
Department of Urology Soetomo Hospital : report of 70 cases. Jurnal Ilmu Bedah
Indonesia vol. 33 no. 1 Januari-Maret 2005.1-5
8)
J.Crowin, elizabeth . 2000 . Buku Saku patofisiologi . Jakarta : Penerbit Buku kedokteran EGC
9)
Klik Dokter. Neuroblastoma.
Edisi 2010. Diunduh dari URL http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/195/neuroblastoma.
10)
Nelson, Behrman, Kliegman. 2000. Ilmu Kesehatan Anak
(Textbook of Pediatrics). Edisi 15. Jakarta : EGC
11)
Tongaonkar HB, Qureshi SS, Kurkure PA, Muckaden MA,
Arora B, Yuvaraja TB. Wilms’ tumor: An update. Indian Journal of
Urology. October 2007.
12)
WDiagnosis. Wilm’s
Tumor Treatment. Edisi 2005. Diunduh dari URL http://www.wrongdiagnosis.com/w/wilms_tumor/treatments.htm.
13)
Zul Aldryansah. Tumor
Wilms. Edisi 2009. Diunduh
dari
URL http://zul-adhariansyah.blogspot.com/2009/04/tumor-wilms.html.
Langganan:
Postingan (Atom)